変更・訂正申請フォーム

情報入力

お問い合わせ内容・ご住所やお名前に旧漢字・拡張漢字や、特殊文字を使用された場合、送信内容に文字化けが発生し対応ができない場合がありますので、ご使用になりませんようお願いいたします。

以下の通り保険契約の変更・訂正を請求致します。

証券番号 ※必須
(不明の場合お問合せ下さい)
メール hshoutan@om.asahikasei.co.jp
M
ご請求者名 ※必須
ご請求者名ふりがな ※必須
せい めい
生年月日(西暦) ※必須

例:1980年 1月 15日
担当者名 ※法人契約の場合のみ
郵便番号 ※必須
 
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
町名番地 ※必須
マンション・アパート名、部屋番号 ※必須
メールアドレス ※必須

メールアドレスに間違いがないか、ご確認お願いします。
ご連絡先電話番号 ※必須
--
例:03-1111-1111
日中ご連絡希望時間帯

例:16時頃、10時~14時など
変更する項目にチェックを付けて、下部の該当項目にご入力下さい。 ※必須
(複数入力可)
変更・訂正日 ※必須

「ご契約者氏名」にチェックを入れた方は、以下項目にご回答下さい。

ご契約者氏名
ご契約者ふりがな
せい めい
生年月日(西暦)

例:1980年 1月 15日

「ご契約者住所」にチェックを入れた方は、以下項目にご回答下さい。

郵便番号
-
都道府県
市区町村
町名番地
マンション・アパート名、部屋番号
電話番号
--
例:03-1111-1111

「被保険者」にチェックを入れた方は、以下項目にご回答下さい。

氏名
ふりがな
せい めい
電話番号
--
例:03-1111-1111
性別
生年月日(西暦)

例:1980年 1月 15日
契約者との続柄

「保険の目的を収容する建物」にチェックを入れた方は、以下項目にご回答下さい。

郵便番号
-
都道府県
市区町村
町名番地
マンション・アパート名、部屋番号
電話番号
--
例:03-1111-1111

「入居数他」にチェックを入れた方は、以下項目にご回答下さい。

大人
子供
その他変更事項
■個人情報の利用目的
お客様から個人情報をご提供いただく場合、その情報は、原則として、お客様に対しお問い合わせいただいた内容に対して回答する目的、当社および当社の関係 会社(以下当社グループ会社)の商品・サービスおよび関連情報をご提供する目的、または、当社グループ会社の商品・サービスを改善する目的にのみ利用いた します。
それ以外の目的に利用する場合は、個人情報をご提供いただく際に予めその目的を明示しておりますのでご確認下さい。お客様の個人情報をこれら正当な目的以外に無断で利用することはありません。

お問い合わせが完了しますと、ご入力いただいたメールアドレスに お問い合わせ完了メールをお届けしています。
メールが届かない場合は、お問い合わせ処理が完了していない場合がありますのでご連絡下さい。

旭化成ホームズ少額短期保険株式会社
メール hshoutan@om.asahikasei.co.jp